Soziale Phobie wird immer wieder zu spät diagnostiziert

Angst kann das Leben zur Hölle machen

Auch wenn die „Soziale Phobie" vermutlich bereits bei den Griechen der Antike bekannt war, wird die Krankheit noch heute vielfach nicht diagnostiziert und nach Meinung der Ärzte in Bezug auf ihre Verbreitung und den Schweregrad deutlich unterschätzt. Im Mittelpunkt dieser psychischen Störung, unter der irgendwann einmal in ihrem Leben schätzungsweise etwa 10 bis16 Prozent der Bevölkerung leiden, steht die Vermeidung bestimmter sozialer Situationen aufgrund von zwanghaften und übermässig grossen Ängsten. Die Erkrankung kann die Entwicklung und Karriere der Betroffenen stark behindern und führt in etwa einem Viertel der Fälle zum Alkoholismus. Phobien werden wegen der Vielgestaltigkeit ihrer Symptome meist mit einer Kombination aus Medikament und Psychotherapieverfahren behandelt. Das Antidepressivum Aurorix von Roche enthält mit Moclobemid einen Wirkstoff, der für die Verbesserung von Stimmung und Antrieb der Patienten sorgt. Er hemmt die für die Krankheit bedeutsame Monoaminoxidase A.

1. Horrorvision: Im Mittelpunkt zu stehen

Das Leben eines Patienten mit sozialer Phobie wird bestimmt durch seine anhaltende Angst vor Situationen, in denen er im Mittelpunkt der Aufmerksamkeit des Umfeldes steht oder sich der prüfenden Beobachtung durch andere Menschen ausgesetzt sieht. Dabei unterliegt er der Befürchtung, etwas zu tun, was demütigend oder zumindest peinlich für ihn sein könnte. Schon die Gedanken an die phobische Situation können eine massive Angstsymptomatik auslösen. Häufig lässt sich sogar ein Schlüsselerlebnis in der Vorgeschichte finden, in dem die Patienten aus realen Gründen Ängste durchleben mussten. Typische Beispiele für solche Situationen sind Sprechen in der Öffentlichkeit, gemeinsames Essen mit anderen Menschen oder Ausführung irgendeiner Tätigkeit unter Beobachtung. Vielfach kommt es zu Zittern, Erröten, Schwitzen, Herzrasen, Atemnot, Schwindel oder Harndrang. Das führt dazu, dass der Betroffene die entsprechenden Situationen nach Möglichkeit zu vermeiden versucht.
Die Störung betrifft Frauen und Männer etwa gleich häufig. Männer scheinen allerdings vermehrt Strategien zu entwickeln, um ihre Angst möglichst lange verbergen zu können. In günstigen Fällen kann eine Spontanbesserung durch Reifung der Persönlichkeit zustande kommen. Häufig aber entwickelt sich ein chronisches Leiden mit niedrigem Selbstwertgefühl und einem hohen Risiko für Folgeerkrankungen. Hierzu zählt die Flucht in den Alkohol, um damit die Angst zu dämpfen. Im Vergleich zur Durchschnittsbevölkerung leiden die Betroffenen doppelt so häufig unter Alkoholproblemen. Bei 16% der Fälle kommen Depressionen hinzu, ebensoviele unternehmen einen Suizidversuch.

Die soziale Phobie nimmt ihren Anfang meist schon im Schulalter, in der Hälfte der Fälle bereits bis zum 12. Lebensjahr. Insgesamt 95 % der Betroffenen leiden vor ihrem 20 Lebensjahr darunter. Der frühe Beginn kann schwerwiegende Entwicklungsstörungen nach sich ziehen. Sie haben Schwierigkeiten mit dem Schulstoff, schliessen ihre Ausbildung nicht ab oder sind unfähig, ihren Beruf weiter auszuüben. Bei Verlust ihrer Anstellung, geraten sie leicht in eine finanzielle Abhängigkeit.

2. Phobien und Ängste sind vielschichtig

In Deutschland führten Neurologen das Krankheitsbild der sozialen Phobie vor wenigen Jahrzehnten noch unter den Begriffen „Persönlichkeitsstörung" oder „Selbstunsichere Persönlichkeit". Erst 1980 fand in der revidierten Fassung der dritten Version des Diagnostic Statistical Manual (DSM) eine Klassifikation und detaillierte Benennung der sozialen Phobien statt. Die neue Aufschlüsselung nach ICD-10 (zehnte Version der International Classification of Diseases) und DSM-IV enthält inzwischen Kriterien zur genauen Beurteilung dieser Störung.

Es gibt angeborene und erworbene, isolierte Phobien sowie multiple Phobien: Unter isolierten Phobien werden Befürchtungen und Vermeidungsreaktionen im Zusammenhang mit einzelnen, genau benennbaren Objekten wie Schlangen, Spinnen oder Dunkelheit verstanden. Sie entstehen meist, ohne dass die entsprechende Person unbedingt mit diesen Elementen unangenehme Erfahrungen gemacht haben muss und werden nur selten auf weitere Objekte übertragen. Sie sind bei vielen Menschen anzutreffen und nur in Extremfällen behandlungsbedürftig.
Es kommen aber auch isolierte Phobien vor, die eindeutig durch negative Erfahrungen entstanden sind. Hier besteht allerdings eine Tendenz zur spontanen Rückbildung im Laufe der Zeit. Sie müssen dann behandelt werden, wenn sie zu wesentlichen Beeinträchtigungen im Leben der Betroffenen führen wie beispielsweise Schulversagen oder Berufsunfähigkeit. In solchen Fällen basiert das Therapieprinzip auf einem Selbstsicherheits- und Problemlösetraining mit einer schrittweisen Annäherung an das gefürchtete Objekt.

3. Es entsteht die Angst vor der Angst

Im klassischen Fall besteht das Leitsymptom aus einer Angst vor offenen Plätzen und Strassen, der Agoraphobie. In vielen Fällen tritt gleichzeitig auch eine Klaustrophobie vor engen oder überfüllten Räumen auf. In vielen Fällen bildet sich zusätzlich sozusagen noch eine Angst vor der Angst aus. Dadurch werden ursprünglich ungefährlich wirkende Konstellationen allmählich als bedrohlich empfunden. Durch den Versuch, diese zu vermeiden, verstärkt sich die bedrohende Wirkung der Situation zunehmend. Allmählich werden die Sicherheitsvorkehrungen gegen das Auftreten solcher Situationen immer umfangreicher, bis manche Patienten ihre Wohnung nicht mehr verlassen und ihre Sozialbeziehungen schliesslich völlig verarmen.

Menschen mit sozialen Phobien sind ängstlicher, introvertierter und in manchen Körperfunktionen labiler als Kontrollpersonen. Zu den psychosozialen Risikofaktoren zählen eine frühe Trennung von den Eltern, zu hohe Anforderungen im Elternhaus oder das Vorhandensein einer sozialen Phobie schon bei den Eltern, die damit ein mangelndes Durchsetzungsvermögen vermitteln und die soziale Unsicherheit erhöhen. Weitere Beispiele sind unverarbeitete Aggressionen, Furcht vor Kritik, die Unfähigkeit sich abzugrenzen oder das Unvermögen, Ängste zuzulassen. Manchmal geht die Erkrankung auch auf traumatisierende Ereignisse wie auf harte Bestrafungsprozeduren im Kindes- und Jugendalter zurück, die zu sozialen Defiziten führen.

Die Unterscheidung der verschiedenen Phobien und ihrer Ausprägungsstufen ist deshalb so wichtig, weil diese jeweils unterschiedliche therapeutische und pharmakologische Behandlungsmethoden erfordern. Allerdings erhält ein sich in einer Endphase befindlicher Patient nur selten seine ursprüngliche Unbefangenheit wieder zurück.

4. Überträgerstoffe werden beeinflusst

An der Entstehung des Verhaltensmusters „Angst", das psychische und somatische Erscheinungen einschliesst, sind die Strukturen des limbischen Systems beteiligt, welches das Randgebiet zwischen Hirnstamm und Grosshirn mit Mandelkern, Ammonshorn und Gürtelwindung umfasst. Von diesen Strukturen gehen gemütsbetonte und -bedingte Antriebe aus, ausserdem werden innere Organe und hormonale Steuerungen beeinflusst.

Die Weitergabe von Informationen von einer aus Reizleitungsstrang, Fortsätzen und Zellkörper bestehenden Nervenzelle zur anderen geschieht jeweils über einen schmalen synaptischen Spalt hinweg. Die Nervenimpulse überwinden diesen Spalt mit Hilfe von Botenstoffen, den Neurotransmittern. Zu diesen gehören Glutaminsäure, Noradrenalin, Dopamin, Serotonin, Acetylcholin und Gamma-Aminobuttersäure. Stimulierende Transmitter regen an, hemmende dämpfen die Erregbarkeit. Im Ruhezustand ist der Vermittlerstoff im Endstück der Nervenzelle in kleinen Bläschen, den synaptischen Vesikeln, gespeichert. Auf die Erregung hin wird er in den synaptischen Spalt entleert und kann während einer kurzen Zeit mit den spezifischen Rezeptoren in der Zellmembran der benachbarten Zelle reagieren. Danach wird er entfernt, inaktiviert oder in die produzierende Region der Zelle zurückbefördert, um dort wieder in synaptische Vesikel verpackt zu werden und so erneut zur Verfügung zu stehen.

Es ist möglich, diese Aufnahme des Transmitters in die Vesikel durch Pharmaka zu beeinflussen. Transmitter im Zellplasma ausserhalb der Vesikel können durch Enzyme inaktiviert werden, beispielsweise durch Monoaminoxidasen (MAO). Diese entfernen die Aminogruppe von monoaminhaltigen Neurotransmittern. Damit sorgen sie für die Einhaltung der benötigten Konzentrationen der Überträgerstoffe im synaptischen Spalt. Die MAO liegt in Form zweier Isoenzyme vor. Beim Menschen werden Adrenalin, Noradrenalin und Serotonin durch die MAO-A metabolisiert und der Neurotransmitter Dopamin und das biogene Amin Tyramin durch beide, die MAO-A und MAO-B.

5. Kein „Käseeffekt" mehr

Monoaminoxidase-Hemmer können prinzipiell bei allen depressiven Erkrankungen eingesetzt werden. Ein besonderes Behandlungsgebiet umfasst jedoch Angstkrankheiten, soziale Phobie und Panikstörungen. Wird die MAO gehemmt, so hat dies eine Anreicherung von Serotonin und Noradrenalin im Nervensystem zur Folge, speziell aber in den Synapsen.
Durch das grössere Transmitterangebot kommt eine antidepressive Wirkung zustande, es entstehen aber auch Nebenwirkungen. Eine der Unverträglichkeitsreaktionen ist die sogenannte Hochdruckkrise bei gleichzeitigem Genuss von Nahrungsmitteln wie reifem Käse, die das biogene Amin Tyramin enthalten. Da dieses nun nicht mehr abgebaut wird, setzt es Noradrenalin frei, was zur Verengung peripherer Blutgefässe und als Folge davon zu Bluthochdruck führt.

Bei dem ersten wirksamenVertreter der Substanzgruppe der antidepressiv wirksamen reversiblen Inhibitoren der Monoaminoxidase A (RIMA) handelt es um das Medikament Aurorix von Roche mit Moclobemid als Wirkstoff. Wird das Medikament abgesetzt, nimmt die MAO ihre Aktivität wieder auf. Durch die Erhöhung der Konzentrationen der Überträgerstoffes Noradrenalin und Serotonin kommt eine gleichzeitig einsetzende Verbesserung von Stimmung und Antrieb zustande.

Zeichnung einer Patientin mit Angstanfällen und Suizidalität

Schematische Darstellung der MAO-Wirkung (Monoaminoxydase)